Fehlermanagement in der Luftfahrt – was Manager von Piloten lernen können

Der Autor leitet aus dem Fehlermanagement in der Luftfahrt Lernfelder für das Management von Unternehmen ab. Ausgangspunkt ist die Entwicklung weg vom Dogma ‚keine Fehler‘ hin zu „Fehler passieren“.  – weg vom Dogma ‚keine Fehler‘ – Fehler passieren. In den 70er Jahren geschah im Cockpit noch alle 4 Minuten ein Fehler. Hieraus wird deutlich, dass Gefahr kaum aus einzelnen Fehler sondern Fehlerketten (!) entsteht. Das eigentliche Problem sind damit nicht die Fehler selbst, sondern ’nicht-entdeckte‘ Fehler. Die Lösung des Problems besteht darin, über Fehler zu sprechen, um somit daraus zu lernen. Der Ansatz der Luftfahrt bestand darin ein Crew Resource Management mit offener Fehlerkultur zu etablieren. Die Grundüberlegung besteht darin, das Sanktionen Angst und Verschweigen bewirken, wir jedoch nicht aus Erfahrungen sondern aus der Reflektion darüber lernen. Interessant ist zudem, dass die wenigsten Fehler bei Crews aus ‚egalitären‘ Gesellschaften (Skandinavien) und am häufigsten bei hierarchischen Systemen (Asien) auftreten. Zudem haben  Co-Piloten eine geringere Unfallwahrscheinlichkeit, da der Kapitän schneller eingreift/ Rückmeldung gibt, als umgekehrt. In Unternehmen wurden ebenfalls gute Erfahrungen damit gemacht, Fehler in Unternehmensforen (humorig) zu kommunizieren, um eine Fehlerkultur zu etablieren. Dem stehen Frauen im Management sowie Mitarbeiter ab Ende 50 offener gegenüber.